Formular pentru raportarea spontană a reacțiilor adverse / efectelor nedorite / incidentelor pentru produsele MagnaPharm Romania

"*" indicates required fields

Pasul 1 din 5 - Date de contact Raportor

Date de contact (adresa de e-mail sau telefon)*

Sunt de acord ca MAGNAPHARM MARKETING & SALES ROMANIA SRL să mă contacteze în vederea obţinerii de informaţii suplimentare despre reacţia adversă/efectului advers/incident suspectat, dacă este necesar.*

Profesia (medic/farmacist/ altă categorie de profesionist în domeniul sănătății) și numele raportorului

Aceasta secțiune este obligatorie și se va completa numai dacă raportorul este profesionist în domeniul sănătății

Numele și adresa spitalului/cabinetului medical/farmacie/instituție în care activați

Această secțiune este obligatorie și se va completa numai dacă raportorul este profesionist în domeniul sănătății (medic / farmacist / altă categorie de profesionist în domeniul sănătății)

Pacientului/ Consumatorului i-a mai fost administrat produsul până în acest moment?

Pentru ce a fost indicat medicamentul/produsul suspectat?

Ce alte medicamente/produse au fost administrate (şi automedicaţie):

Doza zilnică/Calea de administrare/De la /Până la /Pentru ce a fost indicat:

Tratamentul reacţiei adverse:

Pacientul/consumatorul s-a recuperat complet după reacţia adversă? (DA/NU/Alt răspuns)

Alt răspuns recuperare

Au existat sechele? (DA/NU/Alt răspuns)

Alt răspuns sechele

S-a intrerupt administrarea tratamentului suspectat?

S-a redus doza?

Cum a evoluat reacția adversă?

S-a reluat administratea medicamentului/produsului suspectat?

Antecedente relevante/ alergii/dacă pacientul a mai utilizat în antecedente medicamentul suspectat?

Pactientul/Consumatorul a consultat medicul în urma apariției reacției adverse/efectului nedorit/incidentului?

Dacă da, precizați data consultului, calificarea medicului, diagnosticul, rezultatele analizelor medicale și tratamentul aplicat.